FORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN 
INDUSTRI RUMAH TANGGA (SPP-IRT)     _

Kepada	
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banjar
Di-
         Martapura	

1.	Nama jenis pangan						:
     (Sesuai nama jenis pangan IRT)

2.	Nama dagang							:

3.	Jenin kemasan						:

a.	Kemasan primer
b.	Kemasan sekunder

4.	Berat bersih/isi bersih					:
(g/mg/kg atau l/ml/kl)

5.	Bahan baku dan bahan lainnya				:

6.	Proses produksi						:

7.	Informasi tentang data simpan				:	
(kedaluwarsa)

8.	Informasi tentang kode produksi				:

9.	Nama, alamat, kode pos dan nomor telepon IRTP		:

10.	Nama pemilik							:

11.	Nama penanggung jawab					:

Catatan :
- Lampirkan fotocopy KTP					Martapura,..................20
- Foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar			Pemilik/Penanggungjawab
- Sampel produk siap jual
- Bikin stempel

                                                                                            (.................................)